Kontaktformular für zuweisende Ärzt*innen

Über dieses Formular können Ärzte einen Patienten zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie anmelden.

Nach erfolgreichem Abschicken erscheint auf dem Bildschirm eine Versandbestätigung. Bei Fragen stehen Ihnen die Lotsen zur Verfügung.

 

Patientendaten

 

Informationen zur Erkrankung






 Kurze Beschreibung des Krankheitsverlaufs und der bereits erfolgten Diagnostik und Behandlung:

 Welche Befunde werden separat als E-Mail, Fax oder per Post geschickt?

Sie erklären sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.


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