Kontaktformular für zuweisende Ärzt*innen


Über dieses Formular können Ärzt*innen eine*n Patient*in zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie anmelden. Nach erfolgreichem Abschicken erscheint auf dem Bildschirm eine Versandbestätigung. Bei Fragen stehen Ihnen die CIO-Patientenlotsen zur Verfügung.


Patientendaten

Informationen zur Erkrankung

Beschreiben Sie kurz den Krankheitsverlauf und die bereits erfolgte Diagnostik und Behandlung.

 Welche Befunde werden separat als E-Mail, Fax oder per Post geschickt?

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